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医療費の公的助成制度の案内文に出てくる用語や疑問について

目次

はじめに

 

ここでは、医療費の公的助成制度をネットで調べたり説明文などを読み進めるのにあたり疑問に思うような事だったり、より理解を深められるように必要な補足説明をします。

 

 

 

事前知識

 

国民健康保険とは

 

 

国民健康保険制度について
国民健康保険制度は、他の医療保険制度(被用者保険、後期高齢者医療制度)に加入されていない全ての住民の方を対象とした医療保険制度です。都道府県及び市町村(特別区を含む)が保険者となる市町村国保と、業種ごとに組織される国民健康保険組合から構成されております。

国民健康保険制度 |厚生労働省

 

  国民健康保険の種類について

国民健康保険は総合的な言い方になり、この健康保険は幾つかの種類があります。

  • 中小企業に勤められている方では「健保、協会けんぽ(全国健康保険協会)」
  • 大企業に勤めている方では「〇△□組合健保」などの屋号のついた独自に健康保険組合を設立した保険制度
  • 同業同種の個人事業の自営業者で組織する「国保組合(国民健康保険組合)」
  • 自営業やフリーランス、無職の方では「国保、市町村国保」
  • 他に「共済組合」、「船員保険」、「日雇保険」などがあります

総合呼称として国民健康保険と言いますが、自営業やフリーランス、無職の方が入っている保険を国保(国民健康保険)と言ったり、健保、協会けんぽ(全国健康保険協会)を社保と言ったりとっても分かりづらいですよね。

 

  国民健康保険の種類によっての違い

上記で説明した健康保険の種類は、どちらも同じ国民健康保険法に基づいて運営されていて、3割負担などの率や基本的なことは同じになりますが、例えば、協会けんぽの健保では、「出産手当金」などの福利厚生的な給付を受けられますが、市町村国保の国保の方はこれらの給付が受けられないなどの違いがあります。

 

 

助成される保険診療の自己負担額とは

医療費の公的助成制度で助成される費用と対象外の費用があります。入院と手術をして退院までの全ての費用が助成される制度ではありません。対象外の費用は全て患者さんの自己負担になります。

 

保険診療は、法律であらかじめ病気に対する治療方法とその診療報酬が決められている診療のことで、患者さんが病気のときや事故にあったとき日本全国のどの病院・クリニックでも同じ価格で受診できるように定めているからです。

 

全額自己負担の対象外の費用は、自由診療(美容整形、人間ドック)、差額ベッド代(個室や少人数部屋)、入院時の食事代、交通費や駐車場代、先進医療などがあります。

 

 

医療費の公的助成制度には申請が必要

 

 

病院やクリニックで、健康保険証を提示することで保険診療の自己負担額が自動的に軽減されますが、それ以外の公的助成制度を受けるためには事前に申請をして認定証なり受給者証の取得が必要で健康保険証と一緒に提示することで自己負担額が助成されます。なぜ、申請が必要で自動にならないのか?という疑問が浮かびますが、面倒な仕組みになっています。

 

 

 

医療費の公的助成制度の併用利用が求められます

 

 

例えば、お子さんの場合、医療費の無料や500円などの「子ども(小児)医療費助成制度」という医療費の公的助成制度があります。この制度は、健康保険の3割負担や限度額認定証などの他の制度との併用が求められています。

 

これは、国が管轄している制度と地方自治体が管轄している制度があり、順番で国が管轄している制度を優先して使用して、その次に地方自治体が管轄している制度を併用させることが求められているからです。理由としては、地方自治体の財源を圧迫させないことが主な目的になります。だって住んでいる地域の財源だけで賄ったら破産しちゃいますよね。

 

 

地方自治体が管轄する制度の名称や給付内容が地域によって違うなど

 

 

名称が微妙にちがう

地方自治体によって制度の名所が少し違っていたりします。例えば、「子ども(小児)医療費助成制度」も「小児医療費助成」、「乳幼児医療費助成制度(マル乳)」、「子ども医療費助成制度(マル乳・マル子)」、「こども医療費助成制度」などがあります。

 

給付内容の違い

「子ども(小児)医療費助成制度」でいうと、自治体によって、対象の年齢が違っていたり、医療費が無料の場合や500円だったり、または入院や通院で細かく細分化されていたりします。

これらの違いは、その地方自治体の財源の豊かさによって違いがあるという理由になります。

 

 

単語の説明

 

 

  保険者
健康保険事業の運営主体のことを『保険者』といいます。これは、”国民健康保険の種類”がいくつかあると説明をしましたが、例えば、中小企業に勤めている方であれば一般的に社会保険(健保)になり、これを運営している組織が協会けんぽ(全国健康保険協会)となり、「保険者」とはこの運営組織の総称として使用しています。

 

  被保険者
健康保険に加入し、病気やけがなどをしたときなどに必要な給付を受けることができる人のことを被保険者といいます。

 

  被扶養者(ひふようしゃ)
被保険者の健康保険に入っていて、被保険者と同様に病気やけがなどをしたときなどに必要な給付を受けることができる人のことを言います。主として配偶者(事実上婚姻関係と同様の人を含む)、子さんなどが該当します。

 

  同一世帯

同居して家計を共にしている状態のことです。これは、あなたが一家の大黒柱で配偶者1人に子どもが2人の生活費を出している場合、生計を同一とする4人の同一世帯となります。また、共働きで夫婦がそれぞれ生活費を出している場合も同一世帯になります。

 

同居しているが同一世帯に該当しないのが、親の家に息子夫婦が同居していて、親も働いていて家計が完全に分かれている場合は同一世帯ではなく別世帯(同住所別世帯)といいます。

 

また、保険者によって、同一世帯の定義が違う場合があります。

 

  標準報酬月額

標準報酬月額は、本給のほか、役付手当、勤務地手当、家族手当、通勤手当、住宅手当、残業手当等、労働の対償として事業所から現金又は現物で支給されるものと年4回以上の支給される賞与についても標準報酬月額の対象とななります。

 

この「標準報酬月額」は、国民健康保険の協会けんぽに加入していて、例えば、標準報酬月額が28万〜50万円の方で、医療費の自己負担額が約9万円以上になった場合、高額療養費制度や限度額適用認定証を使用することで、自己負担額以上の金額が給付されます。

 

自己負担額は、標準報酬月額によって決まっていて自己負担限度額といいます。当然、収入の多い方はこの自己負担限度額も高くなり、低い方は、自己負担限度額が下がります。

国保、市町村国保に加入している方ももちろん、高額療養費制度や限度額適用認定証を使用することができます。自己負担限度額の区分の算定方法は、基礎控除後の総所得金額が対象になります。

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