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脊椎側弯症(せきついそくわんしょう) 患者の集い

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側弯症の手術費用を軽減させる公的医療保険と公費負担医療制度・福祉医療費助成制度について

目次

はじめに

 

病院やクリニックの窓口で支払う金額は、例えば、70歳未満の方で健康保険証を提示することで、保険診療の3割が患者さんが支払う金額になります。これを自己負担額といい、健康保険に加入している方やそのご家族の被扶養者の方などが利用できる制度になります。

 

また、入院時の個室代や食事代、タオルセットなどがありますが、これらは全額自己負担になります。

 

側弯症の手術を伴う場合、3割負担とわいえ、患者さんが支払う金額が高額になることが想定されます。

 

 側弯症の手術費用

側弯症 入院日数 3割負担
小児側弯症 10-20日 約90-135万円
思春期特発性側弯症 10-20日 約120-200万円
成人側弯症 20-30日 約100-180万円

 

 側弯症の手術費用

手術費用例
小児側弯症

入院日数:10-20日

3割負担:約90-135万円

思春期特発性側弯症

入院日数:10-20日

3割負担:約120-200万円

成人側弯症

入院日数:20-30日

3割負担:約100-180万円

 

ここで紹介と説明をする医療費の公的助成制度は、ネットやテレビのCMで宣伝されている企業の保険サービスとは別の保険制度になります。

 

 医療費の公的助成制度の紹介です

ここでは、この3割負担の支払金額に対して更に適用することのできる国や地方自治体が運営をしている健康保険に加入している誰もが利用ができる医療費の公的助成制度を紹介します。

 

 

  • 保険診療の自己負担額が軽減される制度になります
  • 制度はいくつかあり管轄機関が複数あり申請先も異なります
  • 制度の対象者や助成内容は管轄機関や自治体によって異なります

 

医療費の保険診療の自己負担額を軽減できる公的医療保険(国民皆保険制度)、公費負担医療制度や福祉医療費助成制度などがありますが、ほとんどの方が、そもそも何の制度があるか?どのような制度なのか?どこに申請すればいいのか?分からない、というのが一般的だと思います。

 

当サイトでは、側弯症の手術を考えている皆さんに色々な制度の紹介をして、漏れなどなくしっかりと制度の給付を受けられるお役に立てればと思っております。

 

 

「国民健康保険?社会保険ってなに?」という方向けに下記のblogで用語などを説明しています。この辺なことって正直何がなんだか分からないですよね。

あわせて読みたい

色々な制度の案内文に出てくる用語や疑問について

医療費の公的助成制度をネットで調べたり説明文などを読み進めるのにあたり分からない用語や疑問に思うような事だったり、より理解を深められるように必要な補足説明をしています。

 

 

側弯症の手術入院の医療費を国・市区町村の給付制度を使って軽減させる

 

 

側弯症に限らず高額になった医療費の自己負担額を軽減させる制度として国民皆保険制度による限度額適用認定証・高額療養費制度があります。

そして、公費負担医療制度・福祉医療費助成制度からなる「自立支援医療・育成医療」、「子ども(小児)医療費助成制度」、「ひとり親家庭医療費助成制度」、「高額医療費貸付制度」や社会福祉協議会の「生活福祉資金貸付制度」などの制度もあります。

 

 12歳の娘さんが思春期特発性側弯症の手術をする場合

3割負担
思春期特発性側弯症 160万円(窓口での支払金額)

一旦、窓口で支払う必要があります。

 12歳の娘さんが思春期特発性側弯症の手術をする場合

思春期特発性側弯症
3割負担

160万円(窓口での支払金額)

一旦、窓口で支払う必要があります。

160万円の自己負担額を窓口で支払うのが、下記の申請をすることで

  • 事前に「限度額適用認定証の申請」をする
  • 事前に「自立支援・育成医療」の申請をする
  • 事前に「子ども(小児)医療費助成制度」の申請をする
  • 入院を同月内ですむように医療機関・担当医に依頼調整をする

200万円の自己負担額が500円に助成されます。

3割負担 限度額適用認定証 自立支援・育成医療 子ども(小児)医療費助成制度
思春期特発性側弯症 160万円 13万730円 5000円

自己負担上限(中間所得1)

500円(窓口での支払金額)

自己負担額は、あなたが住んでいる市区町村で確認して下さい。

思春期特発性側弯症
3割負担

160万円

限度額適用認定証

13万730円

自立支援・育成医療

5000円

自己負担上限(中間所得1)

子ども(小児)医療費助成制度

500円(窓口での支払金額)

自己負担額は、あなたが住んでいる市区町村で確認して下さい。

各制度の併用利用が求められます
どれも事前の申請を必要として、申請が受理されて認定証、受給者証が配布されます。これらを病院の窓口で提示することで、医療費の自己負担額を軽減させることができるようになります。

 

 各制度の申請先は、異なります

  • 国民皆保険制度による限度額適用認定証・高額療養費制度は、加入をしている健康保険証で異なります。
  • 公費負担医療制度・福祉医療費助成制度からなる「自立支援医療・育成医療」、「子ども(小児)医療費助成制度」、「ひとり親家庭医療費助成制度」、「高額医療費貸付制度」などはお住まいの区市役所・役場での申請になります。

 

これから、医療費の公的助成制度の紹介をしますが、詳しい制度の内容などは管轄している問合せ先やHPで確認をして下さい。

各助成制度の説明で、制度が適用された場合の自己負担額のシュミレーションを表なで掲載する場合、架空の人物として70歳未満で所得を400万円の区分にして作成をしています。

 

 

限度額適用認定証とは

 

 

年齢および所得状況等によって自己負担限度額が算定され、窓口で保険証と限度額適用認定証を提示することで、自己負担限度額が適用された金額のみを支払うことができる制度になります。

 

3割負担 限度額適用認定証
成人側弯症 139万円 12万4030円(窓口での支払金額)

限度額適用認定証が適用された金額を窓口で払います。

成人側弯症
3割負担

139万円

限度額適用認定証

12万4030円(窓口での支払金額)

限度額適用認定証が適用された金額を窓口で払います。

 

側弯症の手術で予定入院される方は、事前に「限度額適用認定証」の申請を強くお勧めします。

 

 月またぎの入院での注意点

例えば、医療費が、100万円の場合、同月退院の場合は、自己負担額が87,430円になりますが

1月と2月にかけて入院した場合、自己負担額が164,860円(1月分:60万円、2月分:40万円の場合)になります。

これは、医療費の計算方法が、月単位になっているからです。そして、限度額適用認定証の適用も月単位の医療費に適用されるためです。

 

 申請先について

加入している健康保険の運営元になります。
お手元にある健康保険証に記載されている連絡先に問合せるか、会社に勤めている方であれば経理部にお願いしたり、自営業やフリーランスの方が加入している「国保・市町村国保」であれば、市区役所・役場のHPに記載されている代表の問合せ番号に連絡をして下さい。

 

 問合せ先について

健康保険証 対象者 保険者(運営) 申請・問合せ先
健康保険 法人や従業員5人以上の個人事業の従業員の場合は、その会社が協会けんぽ(全国健康保険協会)の適用事業所であれば協会けんぽに加入 全国健康保険協会 全国健康保険協会の都道府県支部
組合健保 従業員700人以上の会社が厚生労働省の許可を得て独自に健康保険組合を設立した場合の保険制度 各種健康保険組合 各種健康保険組合
国民健康保険 自営業者、フリーランス、農業者、会社を退職した人、無職者などとその家族 都道府県市町村 お住まいの市区役所・役場
国保組合 同業同種の個人事業の自営業者で組織する国民健康保険組合 各種国民健康保険組合 各種国民健康保険組合
共済組合 国家・地方公務員や私学教職員とその人に扶養されている家族 各種共済組合 各種共済組合
船員保険 船舶の船員とその人に扶養されている家族 全国健康保険協会 全国健康保険協会の船員保険部
日雇保険 1カ月以内や数か月での雇用される日雇労働者、時的事業の事業所で雇用される方、季節業務で雇用される方など 全国健康保険協会 全国健康保険協会の都道府県支部

 問合せ先について

対象者・保険者(運営)・申請・問合せ先
健康保険

対象者:法人や従業員5人以上の個人事業の従業員の場合は、その会社が協会けんぽ(全国健康保険協会)の適用事業所であれば協会けんぽに加入。

保険者(運営):全国健康保険協会

申請・問合せ先全国健康保険協会の都道府県支部

組合健保

対象者:従業員700人以上の会社が厚生労働省の許可を得て独自に健康保険組合を設立した場合の保険制度。

保険者(運営):各種健康保険組合

申請・問合せ先:各種健康保険組合

国民健康保険

対象者:自営業者、フリーランス、農業者、会社を退職した人、無職者などとその家族。

保険者(運営):都道府県市町村

申請・問合せ先:お住まいの市区役所・役場

国保組合

対象者:同業同種の個人事業の自営業者で組織する国民健康保険組合。

保険者(運営):各種国民健康保険組合

申請・問合せ先:各種国民健康保険組合

共済組合

対象者:国家・地方公務員や私学教職員とその人に扶養されている家族。

保険者(運営):各種共済組合

申請・問合せ先:各種共済組合

船員保険

対象者:船舶の船員とその人に扶養されている家族。

保険者(運営):全国健康保険協会

申請・問合せ先全国健康保険協会の船員保険部

日雇保険

対象者:1カ月以内や数か月での雇用される日雇労働者、時的事業の事業所で雇用される方、季節業務で雇用される方など。

保険者(運営):全国健康保険協会

申請・問合せ先全国健康保険協会の都道府県支部

 

 

高額療養費制度とは

 

 

年齢および所得状況等によって自己負担限度額が算定され、窓口で支払う医療費の自己負担限度額を超えた金額が払い戻しされる制度になります。

ですが、側弯症の場合は3割負担でも高額になるので、事前の申請が必要になりますが、「限度額適用認定証」の利用をお勧めします。

 

 高額療養費制度と限度額適用認定証の違いって?

申請先や自己負担額などの給付内容は同じになるのですが、単純に高額療養費制度は後から自己負担の限度額以上が払い戻しがされて、限度額適用認定証を持っていれば最初から病院の窓口で自己負担額を支払えばよい制度になります。ただ限度額適用認定証は事前の申請が必要となります。

 

3割負担 高額療養費制度
思春期特発性側弯症 160万円(窓口での支払金額)

一旦、窓口で支払う必要があります。

146万9270円が診療月及び申請後約3ヶ月後に還付されます。

自己負担額は、最終的に13万730円になります。

思春期特発性側弯症
3割負担

160万円(窓口での支払金額)

一旦、窓口で支払う必要があります。

高額療養費制度

146万9270円が診療月及び申請後約3ヶ月後に還付されます。

自己負担額は、最終的に13万730円になります。

 

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)と被保険者からの申請書類の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。

そのため、払い戻しがされるまで自己負担限度額を超えた金額を立て替える必要があります。また、申請には期限があり、診療を受けた翌月1日から2年を経過するまでに行わないと申請できなくなります。

 

また、限度額適用認定証の申請が間に合わなかった方は、「高額医療費貸付制度」を申請することで、払い戻しの期間が3ヵ月以上かかるところ、払い戻しされる金額の8割程度が約2週間で還付される制度も利用することが出来ます。

 

 月またぎの入院での注意点

例えば、医療費が、100万円の場合、同月退院の場合は、自己負担額が87,430円になりますが

1月と2月にかけて入院した場合、自己負担額が164,860円(1月分:60万円、2月分:40万円の場合)になります。

これは、医療費の計算方法が、月単位になっているからです。そして、高額療養費制度の適用も月単位の医療費に適用されるためです。

 

 申請先について

加入している健康保険の運営元になります。
お手元にある健康保険証に記載されている連絡先に問合せるか、会社に勤めている方であれば経理部にお願いしたり、自営業やフリーランスの方が加入している「国保・市町村国保」であれば、市区役所・役場のHPに記載されている代表の問合せ番号に連絡をして下さい。

 

 問合せ先について

限度額適用認定証と同じになります。

自立支援医療・育成医療とは

 

育成医療は、児童福祉法第4条第2項に規定する障害児(障害に係る医療を行わないときは将来障害を残すと認められる疾患がある児童を含む。)で、その身体障害を除去、軽減する手術等の治療によって確実に効果が期待できる者に対して提供される、生活の能力を得るために必要な自立支援医療費の支給を行うものです。

自立支援医療(育成医療)の概要|厚生労働省

 


育成医療は、児童福祉法第4条第2項に規定する障害児(障害に係る医療を行わないときは将来障害を残すと認められる疾患がある児童を含む。)で、その身体障害を除去、軽減する手術等の治療によって確実に効果が期待できる者に対して提供される、生活の能力を得るために必要な自立支援医療費の支給を行うものです。

自立支援医療(育成医療)の概要|厚生労働省

 

側弯症は、ここで示されている肢体不自由の障害に含まれていています。制度の内容は、対象の年齢が18歳未満で、保険診療の自己負担額の1割を負担していただく制度になります。ただし、世帯の所得に応じて、負担上限額が定められています。

 

3割負担 限度額適用認定証 自立支援・育成医療
思春期特発性側弯症 160万円 13万730円 5000円(窓口での支払金額)

自己負担上限(中間所得1)

 

思春期特発性側弯症
3割負担

160万円

限度額適用認定証

13万730円

自立支援・育成医療

5000円(窓口での支払金額)

自己負担上限(中間所得1)

※「限度額適用認定証・高額療養費制度」の制度の併用利用が義務付けられています。

 

 県外の病院で治療を行う場合

制度を使用することができません。一旦お支払いいただき、後日申請をすることで対象分が払い戻しされます。(償還払)

 

  申請先について

自立支援医療制度は、お住まいの市区役所・役場のHPに記載されている代表の問合せ番号に連絡をして下さい。限度額適用認定証・高額療養費制度は、加入している健康保険の運営元になります。

※市区役所・役場のHPで育成医療の案内ページがない自治体が多いようです(特に町・村のHP)。この場合、直接、電話等で担当部署(保健福祉課)などに問合せをして下さい。

 

子ども(小児)医療費助成制度とは

 

 

0歳から中学又は高校生卒業までのお子さまに対し、保険診療の自己負担額を助成する制度になります。対象となる年齢や助成内容や所得制限などはお住まいの市区町村によって内容が異なります。

 

3割負担 限度額適用認定証 自立支援・育成医療 子ども(小児)医療費助成制度
思春期特発性側弯症 160万円 13万730円 5000円(窓口での支払金額)

自己負担上限(中間所得1)

500円(窓口での支払金額)

自己負担額は、あなたが住んでいる市区町村で確認して下さい。

 

思春期特発性側弯症
3割負担

160万円

限度額適用認定証

13万730円

自立支援・育成医療

5000円(窓口での支払金額)

自己負担上限(中間所得1

子ども(小児)医療費助成制度

500円(窓口での支払金額)

自己負担額は、あなたが住んでいる市区町村で確認して下さい。

※「限度額適用認定証・高額療養費制度」と「自立支援・育成医療」の制度の併用利用が義務付けられています。

 

また、市区町村によって「子ども(小児)医療費助成制度」の呼称が微妙に違ったりしますがどの市区町村にも同じ制度があります。

 

 申請先について

子ども(小児)医療費助成制度、自立支援医療制度は、お住まいの市区役所・役場のHPに記載されている代表の問合せ番号に連絡をして下さい。限度額適用認定証・高額療養費制度は、加入している健康保険の運営元になります。

 

 県外の病院で治療を行う場合

制度を使用することができません。一旦お支払いいただき、後日申請をすることで対象分が払い戻しされます。(償還払)

ひとり親家庭医療費助成制度とは

 

 

もし、あなたにお子さんがいて、一人で子育てをしていている、ひとり親家庭で側弯症の手術をするのであれば、保険診療の一部負担金を県と市区町村で助成する制度を利用することが出来ます。

 

対象となる方は、ひとり親家庭等の18歳年度末までの児童(一定の障害がある児童は20歳未満まで)とその母(父)又は養育者になります。

 

3割負担 限度額適用認定証 ひとり親家庭医療費助成制度
成人側弯症 139万円 12万4030円 12403円(窓口での支払金額)

自己負担額は、1割負担であったり全額助成などあります。あなたが住んでいる市区町村で確認して下さい。

成人側弯症
3割負担

139万円

限度額適用認定証

12万4030円

ひとり親家庭医療費助成制度

12403円(窓口での支払金額)

自己負担額は、1割負担であったり全額助成などあります。あなたが住んでいる市区町村で確認して下さい。

※「限度額適用認定証・高額療養費制度」の制度の併用利用が義務付けられています。

 

また、お子さんが側弯症の治療をする場合も、こちらの「ひとり親家庭医療費助成制度」を利用します。「子ども(小児)医療費助成制度」との併用はできません。

 

 申請先について

ひとり親家庭医療費助成制度は、お住まいの市区役所・役場のHPに記載されている代表の問合せ番号に連絡をして下さい。限度額適用認定証・高額療養費制度は、加入している健康保険の運営元になります。

 

 県外の病院で治療を行う場合

制度を使用することができません。一旦お支払いいただき、後日申請をすることで対象分が払い戻しされます。(償還払)

 

 

高額医療費貸付制度とは

 

 

加入している健康保険に高額療養費制度と高額医療費貸付制度の申請をすることで、通常、払い戻しが3ヵ月以上かかるところ、払い戻しされる金額の8割程度を先に給付してくれる制度になります。また、残りの払い戻し金額は、3ヶ月後になります。

 

 申請先について

加入している健康保険の運営元になります。
お手元にある健康保険証に記載されている連絡先に問合せるか、会社に勤めている方であれば経理部にお願いしたり、自営業やフリーランスの方が加入している「国保・市区町村国保」であれば、市区役所・役場のHPに記載されている代表の問合せ番号に連絡をして下さい。

 

生活福祉資金貸付制度とは

 

 

生活福祉資金貸付制度は、低所得者、高齢者、障害者などが、安定した生活を送れるよう、都道府県の社会福祉協議会が資金の貸付けと必要な相談や支援を行う制度です。

失業や減収などにより生活が困窮している方に対し、生活費や一時的な資金の貸付けを行う「総合支援資金」が設けられています。生活福祉資金の福祉費として、生業を営むために必要な経費、病気療養に必要な経費、住宅の増改築や補修などに必要な経費、福祉用具などの購入経費、介護サービスや障害者サービスを受けるために必要な経費など

 

生活福祉資金の福祉費として「病気療養に必要な経費」が含まれています。もし、あなたが治療を必要としているけれど、生活の困窮のため、返済能力が低いなどの理由から、金融機関でお金を借りられないなどの理由、医療費の公的助成制度を使っても資金面で厳しい場合は、社会福祉協議会に相談することが出来ます。

 

 相談窓口について

都道府県社会福祉協議会を実施主体として県内の市区町村の「社会福祉協議会」が窓口となっています。

申請などで大事なことは

 

 

 最初から申請先の担当者に直接聞く

  • ネットなので検索して、自分の自己負担限度額などの区分がどれに当てはまるか?など色々と調べるより、会社の経理部に問合せる、市区役所・役場の申請窓口に連絡をして担当者に直接、色々と確認した方が時間の節約になります。
  • 病院の医師・看護師や支払窓口等で確認することは可能ですが、正直まったく詳しくはないです。結局、詳しいことはお住まいの市区役所の担当者に確認して下さい。と言われるので最初からお住まいの市区役所・役場で確認することをお勧めします。
  • 各制度の給付内容などは、お住まいの市区役所・役場で異なります。よって直接、お住まいの市区役所・役場で確認する必要があります。
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